Depresyon Tedavisi ve Yaklasim
1990 ve öncesinde yapılan klinik çalışmalar gözden geçirildiğinde depresyonda tedavi sonlanımına ilişkin yaygın kullanılan ve kabul gören bir terminolojinin oluşmadığı görülmektedir (Keller, 2003). Frank ve ark. (1991) mevcut kavramları gözden geçirmiş ve klinik çalışmalarda kullanılmak üzere yeniden tanımlanmıştır. Tanımların daha işlevsel hale getirilmesi, araştırmacıların kullanacağı ortak bir dil oluşturulması, çalışma sonuçlarının tutarlı ve karşılaştırılabilir olması amaçlanmıştır. Rush ve ark. (2006) benzer şekilde bir gözden geçirme yayınlamış ve tanımlamaları üzerinde küçük değişiklikler yaparak güncellemiştir. Günümüzde tanımlamalarda halen tam bir uzlaşma sağlanamasa da genel olarak yanıt, düzelme, iyileşme, depreşme ve yineleme kavramları üzerinde durulacaktır.
Tedavi sonlanımıyla ilgili kavramlar, majör depresyon tedavisinin akut dönem, devam ve idame tedavisi şeklinde tanımlanan 3 aşamasında ele alınacaktır.
Akut dönem tedavisi
Akut dönem tedavisi, tedavinin başlangıcından düzelmeye kadar geçen süreyi kapsar. İlaçla tedavinin yanı sıra depresyona yönelik psikoterapi seçenekleri ve diğer somatik tedavi yöntemleri (elektrokonvulsif tedavi, transkranial manyetik stimulasyon gibi) akut dönem tedavisinde kullanılabilir. Bu dönemde uygulanan tedavi sonucunda yanıt alınması beklenir, ancak esas hedef hastanın belirtilerinin tam olarak yatışması ve kişinin hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönmesidir (Kupfer, 1991; Bozkurt ve Karlıdere, 2007).
Frank ve ark. (1991) yanıt kavramını tedaviyi takiben depresyon belirtilerinde klinik olarak anlamlı düzeyde azalma gözlenmesi şeklinde tanımlamıştır. Yanıtın, depresyon belirtilerinin tedavi öncesinde belirlenen şiddetinde %50 ve daha fazla azalması şeklinde tanımlanması önerilmiştir (Keller, 2003). Genel olarak, depresyon belirti şiddetini değerlendirme ölçeklerinden elde edilen toplam puanın başlangıca göre %50 ve üzerinde azalması olarak kabul edilir. Bu tanım yaygın bir şekilde kullanılsa da, bazı araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Araştırmacılar, klinik olarak anlamlı azalmanın, her olguda %50 oranında azalmaya karşılık gelmediğine dikkati çeker. Örneğin, tedaviye dirençli depresyonda belirti şiddetinde gözlenen orta düzeyde bir azalma, diğer depresyon hastalarında aynı düzeydeki değişikliğe kıyasla klinik olarak daha anlamlı olabilmektedir (Rush ve ark., 2003). Bu nedenle yanıtın belirlenmesinde depresyon şiddetinin dikkate alınması gerektiği vurgulanmıştır. Ayrıca yanıtın anksiyete, iritabilite, karamsarlık, bilişsel bozukluk gibi eşlik eden diğer bozukluklarla ilişkili olabilecek belirtiler üzerinden değerlendirilmesinin uygun olmayacağı öne sürülmüştür. DSM-IV’te tanımlanan isteksizlik, zevk alamama, çökkün duygudurum gibi çekirdek belirtilerde gözlenen değişikliklerin yanıtı daha doğru bir biçimde yansıtacağı belirtilmiştir (Rush ve ark., 2006). Klinik çalışmalarda, yanıttan ziyade düzelmenin tedavi sonlanım hedefi olarak belirlenmesi önerilmekte, böylece başlangıç belirti şiddetinden bağımsız bir değerlendirme yapılabileceği belirtilmektedir (Rush ve ark., 2006).
Yanıttan farklı olarak ‘düzelme’, belirtiler devam etse de depresyon tanısı koyduracak düzeyde olmadığı, belirti şiddetinde en az 3 haftadır devam eden gerilemenin olduğu durumdur (Rush ve ark., 2006). Benzer şekilde Frank ve ark. (1991), hastaların düzelme döneminde belirtilerinin hiç olmadığı ya da çok az olduğunu, depresyon tanı ölçütlerini karşılamadığını belirtmiştir, ancak süre konusunda bir sınırlandırma yapmamıştır. Rush ve ark. (2006), düzelme döneminde depresif belirtilerin gözlenebileceği ancak çekirdek belirtiler olan istek kaybı ve çökkün duygudurum varlığında tam bir düzelmeden söz edilemeyeceğini öne sürmektedir. Tam bir düzelmeden bahsedebilmek için depresyon tanı ölçütlerinin karşılanmaması ve hastanın psikososyal ve mesleki işlevselliğine dönmüş olması gerekmektedir (Nierenberg ve DeCecco, 2001). Düzelme ve yanıt tanımlamasında psikososyal işlevselliğin yeri konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Miller ve ark. (1998), 12 haftalık süre ile sertralin veya imipramin tedavileri alan depresyon hastalarında psikososyal işlevsellikte gözlenen iyileşmenin, belirti şiddetinde gözlenen iyileşme ile orantılı olduğunu saptamışlardır. Rush ve ark. (2006) ise hastalık öncesi işlevselliğin tedavi sonrası işlevsellik için belirleyici olması, eşlik eden diğer eksen 1 tanılarının psikomotor işlevselliğin değerlendirilmesindeki karıştırıcı rolü nedeniyle, kısa dönemde yapılan değerlendirmelerde, psikososyal işlevselliğin duyarlı bir belirteç olmadığını ve düzelme tanımı içerisinde yer alamayacağını öne sürmektedir.