Alt Solunum Yolu Sistemi ve Sigara
KOAH için Küresel Girişimin (GOLD) ve Amerikan Toraks Derneği (ATS)- Avrupa Solunum Derneğinin (ERS) güncel KOAH kılavuzları; KOAH’ı tam geri dönüşümü olmayan hava akımı sınırlaması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olarak tanımlamaktadır. KOAH’ın kronik bronşit ve amfizem şeklinde iki ayrı bileşeni mevcuttur. Kronik bronşit birbirini izleyen iki yıl boyunca ve her yılın en az üç ayında kronik öksürük ve balgam çıkarma hali olup, klinik bir tanımdır. Amfizem ise patolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde kalan havayollarında belirgin bir fibrozis olmaksızın anormal kalıcı dilatasyonların bulunması olarak tanımlanmıştır
KOAH günümüzde en sık görülen 4. hastalık olup 2020 yılında en sık görülen mortalit nedeni olması beklenmektedir. ABD'de 16 milyon KOAH olduğu bildirilmiştir. Ancak, gerçek sayının 30-35 milyon civarında olduğu tahmin edilmektedir. Çünkü KOAH klinik bulgu verene kadar ve hastalık ilerleyene kadar genellikle teşhis edilmemektedir. Ulusal Hastalık Yükü çalışması verilerine göre, KOAH’ın Türkiye’de en sık 3. ölüm nedeni olduğu saptanmıştır (25). KOAH akciğerin zararlı partikul veya gazlara verdiği anormal inflamatuvar yanıtla ilişkilidir.
Sigara, KOAH gelişmesi için en önemli risk faktörü olup KOAH’lıların %80’i sigara içen hastalardan oluşmaktadır. Sigara ve KOAH arasında doza bağımlı bir ilişki vardır ve fazla sigara içenlerde KOAH gelişme riski daha yüksektir. Hem sigara içme süresi hem de günlük içilen sigara miktarı önemli görülmüşse de, sigara içme süresinin KOAH gelişme riski açısından daha önemli olduğu saptanmıştır. Sigara içenlerin %20’sinde KOAH gelişmektedir. Sigara içenlerin tümünde değil de, neden sadece %20’sinde KOAH geliştiği tam bilinmemektedir, genetik başta olmak üzere diğer faktörlerin de burada etkili olabileceği düşünülmektedir.
Yaşamları boyunca sigara içenlerin %40’ında, hatta daha fazlasında kronik bronşit semptomları gelişmektedir. Kronik bronşit, solunum fonksiyonlarında hızla azalmayla ilişkili olup, KOAH gelişme riskini ve mortalitesini artırmaktadır (25). Genel nüfüs örneklem verileri hem kadınlar hem de erkekler arasında solunum semptomlarının sigara içenlerde sigara bırakanlara ve sigara içmeyenlere göre daha sık olduğunu göstermiştir. Kronik öksürük erkek ve kadınlarda sigara içme durumuna göre sırasıyla, sigara içenlerde %24-%20.6, sigarayı bırakanlarda %4.7-%6.5 ve sigara içmeyenlerde %4-%5 oranında saptanmıştır.
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) çalışmasında sigara içen erkek ve kadınlarda KOAH prevalansı sırasıyla %14.2-%13.6, sigara bırakan ve içmeyen erkek ve kadınlarda sırasıyla%6.9-%6.8 ve %3.3-%3.1 olarak bulunmuştur (25). Fletcher ve Peto’nun 1977 yılında yayınlanan çalışması, sigarayı içme veya bırakma durumunun birinci saniye zorlu ekspiratuvar volümdeki (FEV1) yıllık azalmaya etkileri konusunda önemli bilgiler sağlamıştır. Normalde 35 yaşından sonra sigara içmeyenlerin FEV1 değerlerinde 18-30 ml azalma gözlenir. Sigara içenlerin FEV1 değerlerinde azalma miktarı sigara içmeyenlerin iki katıdır. Sigara içenlerin %15-20’sinde (sigaraya duyarlı içiciler) yıllık FEV1 azalması 120-150 ml’ e çıkmaktadır. Kişi sigarayı bırakırsa mevcut solunum fonksiyonlarında bozulma düzelmemekle birlikte, yıllık FEV1 azalma hızları düşmektedir (27). Bu sonuçlar, daha sonra yapılan Akciğer Sağlığı Çalışmasıyla da doğrulanmıştır (28). FEV1 değerlerinde hızla azalmanın mortaliteyle ilişkili olduğunu gösteren önemli çalışmalar vardır. Sigara, erken erişkin dönemde FEV1’deki azalmanın başlangıç yaşını öne çeker, orta ve ileri yaşlarda gözlenen FEV1 azalmasını daha da hızlandırır. İçilen sigara miktarı ile FEV1 azalma hızı arasında doz ilişkisi vardır.
Sigara içenlerde gelişen goblet hücre metaplazisi, proteaz inhibitorlerinin salınımından sorumlu “clara” hücrelerinin yerini alarak fonksiyonlarını yapmalarını engellemektedir. Sigaranın yol açtığı hasar, savunma ve onarım mekanizmalarıyla düzeltilemezse amfizem gelişmektedir.
Sigara birçok inflamasyon ve immün hücre tipinde değişikliğe yol açar, elastaz aktivitesini artırır. Sigara içilmesine bağlı olarak büyük hava yollarında silya kaybı, mukus gland hiperplazisi, goblet hücre sayılarında artış, skuamoz metaplazi, küçük hava yollarında mukus birikimi, alveol destruksiyonu ve küçük arter sayılarında azalma görülür. Sigara akciğerlerde nötrofillerin hızla toplanmasını sağlar, makrofajları stimule eder. Sigara, reaktif oksijen kaynakları ve müsin üretimini indükler, küçük hava yollarında inflamasyon ve fibrozise neden olur. Alveollerde oluşturduğu destrüksiyonla KOAH’a yol açmaktadır (25). Belirgin KOAH’ı olanlarda sigara dumanındaki karbon monoksit (CO), kötü olan solunum fonksiyonlarını daha kötüleştirir ve egzersiz toleransını azaltır. CO, hemoglobine (Hb) bağlanarak, Hb’in O2 taşıma kapasitesini azaltır. Karboksi-hemoglobin seviyesi sigara içmeyenlerde %1’den azdır, sigara içenlerde %5-10 oranındadır (29). KOAH’ta pulmoner vasküler yapılarda da patolojik değişiklikler olmaktadır. Ventilasyon ve gaz değişimindeki bozulma hipoksemiye yol açmakta, pulmoner arterlerde hipoksiye bağlı gelişen vazokonstrüksiyon pulmoner arterlerde rezistans artışına ve pulmoner hipertansiyona neden olmaktadır. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişmesi hastalıkta yaşam süresini kısaltan ve prognozu olumsuz etkileyen bir durumdur.